足関節内反捻挫の治療とリハビリ

足首(足関節)の捻挫は、スポーツ活動中だけでなく日常生活の中でも非常によく起こる怪我の一つです。

足関節捻挫には大きく分けて、「内反捻挫」と「外反捻挫」の2つがありますが、今回はこの2つの捻挫の中でも特に好発する「内反捻挫」について、概要や原因と治療法とリハビリ方法を説明していきたいと思います。

1.概要

足関節(狭義の距腿関節)は、下腿骨である脛骨と腓骨と足部の骨である距骨から成り立っている関節です。

足関節内反捻挫とは、足首が強制的に内側へ曲げられることで、主に外側の靭帯や関節包、筋肉(腱)が通常の範囲を超えた捻りや伸張ストレスが加えられた結果生じる状態を表します。

足関節の外側には主に3つの靭帯が走行しており、前方からそれぞれ前距腓靭帯・踵腓靭帯・後距腓靭帯となり、内反捻挫では、多くの場合でまず前距腓靭帯が損傷されます。内反の度合いがひどい場合は損傷が踵腓靭帯や後距腓靭帯にまでおよび、またさらに上部の遠位脛腓靭帯にまで損傷が及ぶ場合もあります。

また、骨の発達が未完成の子供さんや、骨密度の低下したご高齢者などには捻挫に伴って腓骨先端などが靭帯のけん引力によって剥離(裂離)骨折を起こすこともあります。(成人でも重度の捻挫の場合は裂離骨折が十分に起こりうる)

2.受傷原因とおもな症状

受傷起点としては上のイラストのように、足関節が底屈位+内反位で地面に付いたりした場合に、そのまま内反強制されて受傷することが多いです。バスケットなどのジャンプ動作のある競技ではジャンプの着地時に相手の足の上に着地してしまい、足関節が内反方向に強制され受傷するというケースも多く見られます。

内反捻挫>外反捻挫が多く起こりやすい要因としては、外側にある腓骨先端部分(外踝)の長さが、内側にある脛骨の先端部分よりも長いことにより、外反動作(スキーのエッジ動作のような形)には制動が効きやすいことに加え、内側部の靭帯が外側に比べて強靭であることで外反捻挫は比較的起こりにくくなっています。

一方、内顆が外踝に比べて短いことで、内反方向への制動が効きにくくなり、また外側部の靭帯( 前距腓靭帯・踵腓靭帯・後距腓靭帯 )は内側靭帯に比べて強靭ではないため、内反捻挫の方が圧倒的に多く起こりやすいということになります。

症状としては、受傷箇所(外踝周囲)の腫脹と熱感、そして圧痛がみられ、重症の場合は歩行はもちろん、立位姿勢を取るだけでも強い痛みが自覚されることがあります。

受傷直後は、腫脹と痛みのため患部を動かすこと自体強い痛みを伴いますが、3日~1週間程度で腫脹の減退とともに荷重が可能になってくることが多いです。しかし靭帯損傷がある場合などには、足関節の可動域制限(特に背屈動作)や、荷重をかけた際の足首前方のつまり感、痛みに加え足首左右の方向へ緩い様な感覚(不安定性)がみられる場合もあります。

3.鑑別診断の重要性

足関節の捻挫全般に重要なことが、まず重症度の評価です。

先ほども記載しましたが、重度の捻挫の場合、靭帯損傷を伴なったり剥離(裂離)骨折を伴なっている場合も多いため、まずはそれらが生じていないかを触診や運動検査で評価します。

触診検査:腓骨遠位部の圧痛、距骨先端(外踝)の圧痛、前脛腓靭帯付着部の圧痛、外側靭帯・内側靭帯の圧痛二分靭帯(立方骨)の圧痛、距骨の圧痛(特に内側)、内顆の圧痛
→靭帯部ではなく、骨そのものに圧痛があれば骨折を強く疑う。

運動検査:底屈背屈自動運動、足趾の運動、荷重時痛

整形外科学的徒手検査:前方引き出しテスト、内反動揺性テスト
→検査陽性の場合、外側靭帯の損傷を疑う

4.治療法

捻挫の重症度で治療者側の処置は変わります。

受傷直後は、まず患部の包帯圧迫固定および氷水での冷却を実施させます。とくに冷却は20分を1セットとし、3セット程度実施させ、患部の必要以上の腫脹の拡がりを防止します。

先ほどの鑑別診断で骨折や重度の靭帯損傷の疑いが排除できない場合は、患部固定を施したうえで整形外科受診をすすめます。

捻挫のギプス固定には様々な意見がありますが、 骨折や重度の靭帯損傷の疑いが排除できない場合はもちろん、患者さんの捻挫の既往を確認したうえで、すでに靭帯損傷を起こし足関節の不安定性がすでにある状態の場合などを除いて、中等度以上の捻挫の場合は早い段階でしっかり固定をした方が予後経過として足関節の不安定性や慢性的な痛みを残しにくいと考えています。

一方、逆に上記のような中~重度の捻挫でない場合は、可及的に徒手的な治療を施すことが早期復帰にとって重要となってきます。主に当院でおこなっている治療法は以下です。

①距骨の内転底屈変位の修正(アジャストメント)
②距腿関節のインピンジメントの修正(アジャストメント)
③腓骨の前下方変位の修正(アジャストメント)
④中足部(特に舟状骨)の修正
⑤足関節周囲の靭帯、筋膜(腱)のリリース


内反捻挫は、主に底屈内反位で受傷するため、距骨は前方+内方(内転)かつ底屈位に変位します。つまり左右の下腿骨に対して前方に飛び出し内方に変位するということがおこります。この前内方変位の状態で足関節を背屈させようとすると下のイラストのように距骨が下腿骨(脛骨・腓骨)の先端部とぶつかり、これが背屈可動域制限や足関節前方部の強い痛みを引き起こします。

さらに腓骨先端部(外踝)は、内反捻挫に伴い下方+前方へ変位し、これも足関節の正常な背屈運動を妨げる要因になるため、まずはこれらを徒手的にアジャストメント修正します。

舟状骨などの足部の骨や関節も捻挫に伴い変位が生じていることが多いので合わせてアジャストメント修正します。

足関節の靭帯や周囲の筋膜(腱)は、捻挫時の腫脹や炎症に伴い相互に癒着が生じているため、これらの癒着を剥がす(リリース)することで、痛みの解消や可動域の改善に繋げます。

5.リハビリ・トレーニング(回復期)

・患部の状態をしっかり評価したうえで可及的に運動療法を開始していく。

受傷時の応急処置としては、先ほども記載した通り患部の圧迫+冷却です。冷却についても様々な議論があり、必要以上の冷却は患部の血流を阻害しかえって修復を遅らせる可能性があるという考え方もあります。実際、捻挫により組織損傷を起こし腫脹や熱感が生じている部位では各種炎症細胞が活発に活動しており、これらの働きは組織の修復には必要なものであります。しかし腫脹が強すぎる場合、周囲の正常な組織にも炎症が拡がり、血腫形成や線維化などの二次的な障害が生じ結果的に治癒を遅らせることになると考えられるため、適度な患部の冷却は必要であると個人的には考えています。

積極的な患部の冷却に必要な期間は約3日程度であり、これ以上の過剰な冷却は先ほどの通り患部の血流を悪くし、治癒を遅らせることにもつながりかねないため、3日目以降は患部の状態を見ながら入浴なども許可し積極的に患部を温めて血流を促しながら、可動域改善運動などのリハビリメニューを開始していきます。

以下は、当院で実施しているリハビリメニューの一部になります。

第1段階:足関節の背屈可動域改善

エクササイズ例:傾斜スクワット→距腿関節の背屈可動域改善+他関節との運動連鎖改善

第2段階:弱化筋強化(腓骨筋など)→内反制動力強化

第3段階:深部感覚&安定性向上(閉眼継脚歩行・スターエクスカージョンバランス・シングルレッグデッドリフト・クロスモーション)

第4段階:ジャンプ系動作・切り返し→ダッシュ→競技復帰:競技特異的動作の習得

上記に掲載している動画は、足関節内反捻挫に対する段階的リハビリテーションメニューのごく一部です。
各段階への移行は、患部さんの症状の回復状態にあわせて都度評価を実施したうえで移行していきます。

そして患者さんの日常生活やスポーツ競技で必要な動作等に合わせてオリジナルなメニューを適用させて回復復帰までサポートしています。

詳細は、お気軽に当院までお問合せください。

とくやま徒手療法研究所・施術院

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