1.腓骨神経麻痺とは
①概要
腓骨神経は、第4腰神経から第2仙骨神経の束が坐骨神経となって始まる神経線維のことで、それらは大腿後面を下降し、膝の裏(膝窩部)の手前で脛骨神経と総腓骨神経に分かれます。総腓骨神経(腓骨神経)はさらに、斜め下外側に走行し、腓骨の上端(腓骨頭)を横切って下腿前外側へ出てきます。そこでさらに深腓骨神経と浅腓骨神経に分かれます。
深腓骨神経は、運動神経線維(前脛骨筋・長母趾伸筋・短母趾伸筋・長趾伸筋・短母趾伸筋・第三腓骨筋)と感覚神経線維(母趾背面外側および第2趾背面外側の知覚)をもっています。
浅腓骨神経も、運動神経線維(長腓骨筋・短腓骨筋)と感覚神経線維(下腿前外側・深腓骨神経支配領域以外の足背部の知覚)をもっています。
腓骨神経の障害は、交通事故(圧迫や鋭利なものでの切断)やスポーツ外傷(膝関節の過伸展脱臼など)のほか、長時間の正座、足を組んだ座位、長期のベッド生活、固定や手術中・手術後などの比較的軽度な圧迫でもそれが一定時間続くことによって生じることもあります。
②主な症状
腓骨神経麻痺の症状として代表的なものは「下垂足」と呼ばれる症状です。これは、非荷重位(足を浮かしての座位や歩行中の遊脚期など)で、足尖が垂れ下がった状態を表します。「下垂足」になる原因としては、前脛骨筋や腓骨筋群が麻痺することで、足関節の背屈動作や外がえし・回内動作ができなくなることによります。
歩行時にはつま先からの着地となるため、つまづきやすかったり、内反捻挫を起こしやすかったりするほか、患側方向への横移動、回旋動作(螺旋階段を上るような動作)もつま先が引っ掛かり転倒のリスクがかなり高まります。
歩様としては、つま先が地面に引っかかるのを避けるため、足を高く上げたた上でつま先から着地する「鶏歩」という歩様になります。
③治療法
・装具療法
短下肢装具という、歩行荷重に耐えられるプラスティック製の装具を装着し、
足関節背屈位(中間位)で固定することで、下垂足を防止します。
・観血療法(手術)
圧迫による腓骨神経麻痺の場合は、圧迫による神経変性(脱髄)箇所の剥離などを行いますがまずは一定期間の経過観察をしたうえで神経機能の改善が見られなかった際にこの方法がとられます。
しかし交通事故などにより神経線維が完全に切断された場合には、神経細胞の自然修復が難しいため、腓腹神経などの感覚神経の一部を使った神経移植術が必須となります。
また、神経移植術を行っても、足関節背屈動作が出てこない場合は、本来足関節底屈(＋内反)の作用を担う後脛骨筋を足背部へ移動させ、強制的に背屈動作に作用させるようにする、腱移行術というものが行われる場合もあります。
・栄養療法
神経系の修復にもっとも重要な成分としては、ビタミンB群が挙げられます。
ビタミンB群の中でも神経組織の修復に最も重要なのがビタミンB12（コバラミン）で、肉（特に牛肉、豚肉、レバーなどの内臓肉）、卵、栄養強化シリアル、牛乳、アサリ、カキ、サケ科の魚、ツナ（マグロなど）などには、ビタミンB12が豊富に含まれています。下記の運動療法と合わせて十分なビタミンB12の摂取は、神経機能改善の上で重要になってきます。
・運動療法
上記の手術療法や装具療法も治療法の選択の上では重要ですが、まずは神経回路再構築を狙った運動療法が第一に選択されることが重要であると思います。もちろん歩行時などは装具を装着することは必要ですが、自宅でのリハビリの際などは、装具を外し、腓骨神経支配の筋肉への刺激を中心とした神経活性化リハビリが重要です。
ただ神経機能の改善は、「神経線維の再構築が1日1ミリ程度」とも言われており、急速に回復することは少なく、麻痺(圧迫)の度合いにもよりますが、数か月から1年、場合によっては数年かかって神経機能が再構築されることもあります。
ちなみに私の場合は、完全断裂→半年後に神経移植術→移植術はうまく行っていただいたが、1年後もほぼ改善が見られませんでした。
手術の際にわかったことですが、腓骨神経の両断端が引きちぎれる形で13センチも離れており、当初より「移植術をうまく行っても神経再生は難しいかも」と言われており、実際移植術はうまく行っていただいたのですが、術後1年たっても神経機能がほぼ改善しませんでした。
しかしそこから「神経リリースや神経モビリゼーション、脊柱アライメントに対するカイロプラクティックによる手技療法」をおこなっていただき、またそれに加え「徹底した神経再構築を目的とした感覚入力に特化した運動療法」も取り入れ頂いたことで、受傷後数年にして少しではありますが、足関節の背屈運動がでるようになりました。(MMT「0」→「2」程度)
私の場合は、上記の通り断裂幅の大きい損傷(完全断裂)であったため、MMTが「0」→「2」になっただけでもかなり飛躍的な回復であったと考えます。つまり圧迫による麻痺、断裂でも断裂幅が短い場合は、さらに回復できるのではないかと考えています(エビデンスはありませんが)
ということで、腓骨神経麻痺に対する腓骨神経支配筋への感覚入力の活性化を狙ったエクササイズを一部ですが、ご紹介します。
2.腓骨神経麻痺に対する運動療法
①傾斜スクワット
土踏まずの前方に高さ2～3センチ程度の板などを置いてスクワットを行います。後方に傾斜する分、スクワット動作の難易度としては増しますが、足関節背屈可動域の改善改善だけでなく、背屈運動を制限する原因となる拮抗筋（腓腹筋やヒラメ筋）に対する相反性抑制＋自己抑制を目的としています。
骨盤前傾位＋体幹中立(腰はそらずに胸を張る姿勢)を維持した状態で、ふくらはぎがストレッチされているのを感じながらスクワットをおこないます。足関節捻挫後によく起こる背屈制限の改善にも有効です。動画のように手すりにつかまって行っていただいてもよいです。
②足関節背屈の自動介助運動
麻痺で背屈動作が出なくても良いので、背屈ができているイメージを脳でもちながら、タオルで背屈動作を介助します。脳での正しい運動イメージ(背屈ができているというイメージ)は神経回路再構築にとって重要です。膝は伸展位と屈曲位の2パターンでおこないます。
屈曲位の際は、ハムストリングや股関節屈筋(腸腰筋)の代償動作が入ってもよいので、代償動作とともに足関節を背屈させるというイメージを強く持って行うことが重要です。
③足底感覚受容器活性化
写真のようなEBボール(エクササイズボール)を足裏であらゆる方向に転がします。ポイントとしてはボールをただころがすだけでなく、押さえつけるようにしながら足裏に意識を集中してボールをゆっくり転がすことです。足裏(足底)には体の傾きや運動方向を感知するセンサー(受容器)が多数存在しており、これらの受容器を活性化させることは、神経麻痺の回復には非常に重要になってきます。ただし腓骨神経麻痺の場合、あまり体重をかけすぎると内反捻挫するので注意しておこないます。
最初は下の写真のように座位で行い、慣れてくれば立位でさらに荷重をかけながらおこなってください。
④背屈筋群の求心性収縮活性化
→足底感覚、バランス感覚を意識しながらフロントランジ（⑤のようにバランスボールつきでできれば尚よいです）。ランジ動作により足関節が背屈され、前脛骨筋が求心性に収縮されるため刺激を入力することができます。壁や柱に手をつきながらでもよいので、内反捻挫に気をつけながらおこないます。普通のランジよりやや前傾姿勢でおこないます。ジムなどでTRXなどがある場合は、TRXを使って行うことも有効です。
⑤背屈筋群の遠心性収縮活性化
→患側をやや内反底屈位でランジをおこないます。あえて腓骨神経麻痺の症状で危険とされる内反尖足の姿位にしたうえで、前脛骨筋や腓骨筋群の遠心性収縮を促します。ただし、麻痺の度合いが強ければ内反捻挫する可能性が高いので、柱などで支えながら十分に注意して可能なだけ負荷をかけます。
⑥バーベルスクワット
→運動連鎖（骨連鎖）の点からみても腓骨筋麻痺の運動療法にとしてスクワットはかなり効果的であるとおもいます。
最初はウエイト負荷なしでもよいので、健側や体幹の代償動作が出来るだけでないように鏡でチェックしながら行うとよいです。
バリエーションとしては、バーベルフロントランジやオーバーヘッドスクワットも加えるとさらに効果的でしょう。
以上、数種目ではありますが、腓骨神経麻痺の神経入力に特化した運動療法をご紹介させていただきました。
腓骨神経麻痺をはじめ特に神経麻痺(末梢／中枢とも)の改善には、様々な刺激(感覚)の入力とそれに対する地道で継続的な取り組みが重要になってきます。とはいえ非常に地味なリハビリであり、途中でいやになることも多々あるかもしれませんが、ぜひすぐにあきらめずに根気よく取り組んでいただけると幸いです。
とくやま徒手療法研究所・施術院
